腦膜瘤主要由蛛網(wǎng)膜細胞形成。在顱內腫瘤中，腦膜瘤的發(fā)生率僅次于膠質(zhì)瘤，位于第2位，約占13%～26%。腦膜瘤見(jiàn)于顱內任何部位，其中靜脈竇旁約占25%，女性稍多。據報道，竇旁腦膜瘤發(fā)病年齡15～81歲，平均年齡（57.0±12.9）歲。侵襲性竇旁腦膜瘤由于侵襲竇壁侵犯竇腔、緊鄰重要粗大的引流靜脈和代償形成的側支吻合靜脈等問(wèn)題使得手術(shù)難度增加、手術(shù)策略存在爭議。

1.顱內靜脈竇的應用解剖

       顱內主要靜脈竇有上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇等。其中上矢狀竇較長(cháng)，引流面積最廣泛，功能最重要，且腫瘤最常位于其旁。遂主要討論上矢狀竇應用解剖。上矢狀竇前端起源于盲孔，后端終止于竇匯，下緣為大腦鐮，與大腦鐮一同形成左右大腦半球的分界屏，經(jīng)研究表明上矢狀竇常偏離矢狀縫右側，偏離范圍一般小于10mm，不超過(guò)14mm。竇腔截面多呈倒立三角形，由額部到枕部逐漸增大。竇腔由硬腦膜內外兩層分開(kāi)內襯一層內皮細胞而形成，竇壁無(wú)平滑肌組織，因此不能收縮。竇側壁向外隆起形成靜脈隱窩，每個(gè)隱窩接受1～3個(gè)大腦上靜脈開(kāi)口以及板障靜脈和硬腦膜導靜脈的導入，蛛網(wǎng)膜顆粒也從下方突入隱窩內。除此之外，上矢狀竇通過(guò)Troland吻合、Labbe吻合及大腦鐮靜脈與其它靜脈竇相交通。

       90年代Oka以冠狀縫和人字縫為界，將上矢狀竇分為前、中、后三部分。上矢狀竇中、后1/3引流范圍廣泛且鄰近功能區，故此區手術(shù)容易引起嚴重并發(fā)癥。

2.侵襲性竇旁腦膜瘤的術(shù)前評估

       Sindou曾將竇旁腦膜瘤分為6型：Ⅰ、Ⅱ型分別為腫瘤貼附竇壁外表面和侵犯隱窩，Ⅲ、Ⅳ型分別為侵犯側壁和側頂壁，Ⅴ、Ⅵ型竇完全閉塞，區別在于是否侵犯所有竇壁?；诮馄驶A和手術(shù)經(jīng)驗，現在多數神經(jīng)外科醫師采用Simpson方法將竇旁腦膜瘤分為3型：Ⅰ型，腫瘤侵犯靜脈竇壁（即SindouⅠ型、Ⅱ型）；Ⅱ型，腫瘤侵入靜脈竇內，竇腔部分狹窄（即SindouⅢ型、Ⅳ型）；Ⅲ型，腫瘤侵入靜脈竇內，竇腔完全閉塞（即SindouⅤ型、Ⅵ型）。

       根據靜脈竇的組織學(xué)特點(diǎn)及手術(shù)經(jīng)驗，有些醫師將Sindou分型中的Ⅲ～Ⅵ型認為侵襲性竇旁腦膜瘤。傳統診斷、評估竇旁腦膜瘤的影像學(xué)檢查主要有CT、MRI、數字減影血管造影（DSA）等。隨著(zhù)影像學(xué)的發(fā)展，CT血管造影（CTA）/CT靜脈血管造影（CTV）、磁共振血管成像（MRA）/磁共振靜脈血管成像（MRV）等具有無(wú)創(chuàng )性、分辨率高、更好顯示血管及靜脈竇通暢程度等優(yōu)點(diǎn)的檢查方式應用在術(shù)前評估中。特別指出的是320排CTA、CTV與灌注相融合形成的圖像可清晰的顯示腫瘤的形態(tài)、供血動(dòng)脈、回流靜脈、腫瘤與靜脈竇的關(guān)系、側支循環(huán)的建立及瘤周水腫等重要信息，對侵襲性竇旁腦膜瘤手術(shù)策略的制定及手術(shù)的實(shí)施具有重要價(jià)值。另外，運用虛擬現實(shí)技術(shù)如3Dslicer等軟件可對原始CT、MRI等影像數據進(jìn)行加工、處理，并可在虛擬環(huán)境下進(jìn)行交互式手術(shù)模擬，制定手術(shù)方案。

3.侵襲性竇旁腦膜瘤的手術(shù)策略

       目前腦膜瘤的切除程度主要按Simpson分級，即：Ⅰ級，腫瘤全切并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨；Ⅱ級，激光或電灼腫瘤附著(zhù)硬膜；Ⅲ級，附著(zhù)的硬膜不處理；Ⅳ級，部分切除腫瘤；Ⅴ級，單純減壓或活檢?？傮w來(lái)講，之前對于侵襲性竇旁腦膜瘤達到SimpsonⅠ/Ⅱ級切除存在一定的困難。全切可降低腫瘤的復發(fā)率但也可能增加發(fā)生并發(fā)癥的概率，相對保守的手術(shù)相反。隨著(zhù)顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，Sindou在100例侵襲顱內靜脈竇的腦膜瘤手術(shù)中達到了93%的全切率，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，Dimeco在108例侵襲上矢狀竇的腦膜瘤手術(shù)中完成了100例全切，并發(fā)癥為11例，以Sindou、Dimeco、Mantovani等為代表的多數神經(jīng)外科醫師認為達到SimpsonⅠ/Ⅱ級切除并非太困難，且并發(fā)癥發(fā)生率也沒(méi)有之前那樣高。

       爭議的焦點(diǎn)已轉為如何處理受累的靜脈竇。對于位于上矢狀竇前1/3段的竇旁腦膜瘤，可連同矢狀竇一并切除，無(wú)需重建矢狀竇，術(shù)后亦不會(huì )因此造成腦水腫，已成為神經(jīng)外科醫師的共識。對于上矢狀竇中1/3、后1/3及其它靜脈竇旁腦膜瘤的處理需謹慎。Ⅰ型竇旁腦膜瘤中，對于SindouⅠ型腦膜瘤可將腫瘤自外側壁剝離達到全切；對于SindouⅡ型腦膜瘤，腫瘤常有包膜，可牽拉腫瘤自蛛網(wǎng)膜顆粒下脫落達到全切。對于Ⅱ型竇旁腦膜瘤，以Black、Sughrue為代表的醫師主張僅切除竇外部分的腫瘤，對靜脈竇內殘余的腫瘤行影像學(xué)隨訪(fǎng)或行立體定向放射治療。在Black的研究中5年腫瘤未復發(fā)率為94.7%。Caroli等和Black的觀(guān)點(diǎn)一致，他們對術(shù)后殘余腫瘤的患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，待靜脈竇腔完全閉塞后再行腫瘤的根治手術(shù)，在其328例的研究中，21例患者復發(fā)后接受了二次手術(shù)，大部分患者恢復良好。

       Sindou認為此類(lèi)竇旁腦膜瘤均應行全切術(shù)并行靜脈竇重建術(shù)，在其研究中8例并發(fā)癥患者中有6例未行靜脈竇重建術(shù)。一些醫師認為若腫瘤中心無(wú)引流靜脈則全切腫瘤行靜脈竇重建術(shù)，若腫瘤中心正好有引流靜脈則行腫瘤次全切除術(shù)或大部分切除術(shù)。一些醫師采取全切腫瘤、電灼竇壁的方法，他們認為切除竇壁重建靜脈竇術(shù)有手術(shù)要求較高、手術(shù)時(shí)間較長(cháng)等問(wèn)題。對于Ⅲ型竇旁腦膜瘤，若術(shù)前影像學(xué)檢查側支循環(huán)已建立、雙側均已分流改道，可連同竇壁全切腫瘤，在近腫瘤兩側結扎竇；若對側仍有增寬的靜脈湖回流，Raza等認為可先處理同側，行次全切除術(shù)或大部分切除術(shù)，當新的靜脈血管緩慢生長(cháng)到完全建立后再行二期手術(shù)，并且在術(shù)后輔以放射治療。Sindou認為竇旁腦膜瘤均應行靜脈竇重建術(shù)。

       修補重建可用自體硬膜、人工硬膜、顳肌筋膜、頸內外血管等。橫竇及其他靜脈竇旁較少見(jiàn)，但其手術(shù)策略與上矢狀竇旁腦膜瘤相近。若為Ⅱ型竇旁腦膜瘤，則保持靜脈竇通暢，盡可能保留正常竇壁。切除腫瘤后，電灼竇壁，視情況可縫合及修補竇壁。為了減少血栓的形成，在修復靜脈竇時(shí)，竇的近端可被引回到手術(shù)區域。若優(yōu)勢橫竇及竇匯被腫瘤侵襲，可于竇腔內行分流術(shù)。若為Ⅲ型竇旁腦膜瘤，結扎并切除受累的竇段，同時(shí)避免損傷瘤周竇旁引流靜脈及已經(jīng)建立的側支循環(huán)。

4.手術(shù)注意事項

       對受累靜脈竇的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，合理地設計骨窗，手術(shù)仔細分離重要的引流靜脈，對其采取保護措施，盡量避免損傷瘤周循環(huán)同樣是手術(shù)的重點(diǎn)。目前一部分醫師對所有的竇旁腦膜瘤均采取跨中線(xiàn)的皮瓣、骨瓣設計，以完全暴露腫瘤及受累靜脈竇。另一部分醫師主張，對術(shù)前評估靜脈竇未完全閉塞者采取中線(xiàn)一側的皮瓣、骨瓣設計，對術(shù)前評估竇完全閉塞者采取跨中線(xiàn)的切口設計。切口的設計原則上以能充分暴露腫瘤及其蒂部同時(shí)使得損傷降到最低為目標。

       對于引流靜脈及瘤周循環(huán)的保護目前總結如下：①術(shù)前行有效影像學(xué)檢查，以明確血管與腫瘤的關(guān)系，利于術(shù)中避開(kāi)這些血管；②硬腦膜從側面向中間方向剪開(kāi)，剪開(kāi)時(shí)避開(kāi)粗大引流靜脈，顯微鏡下分離與腫瘤粘連嚴重部；③瘤內分塊切除以減少對腦組織的牽拉及靜脈張力；④盡量用顯微剪刀銳性分離血管，減少鈍性分離；⑤引流靜脈騎跨腫瘤時(shí)，應先分離靜脈與腫瘤間的粘連，盡可能將靜脈移位到腫瘤一側，若實(shí)在不能分離，可先部分切除腫瘤，待壓力下降后再分離引流靜脈。少數侵襲性腫瘤與靜脈粘連緊密導致分離困難，寧可殘留少量腫瘤，也應避免損傷血管。切除腫瘤后明膠海綿填塞空腔支持游離靜脈；⑥必要時(shí)燒灼需要保留的靜脈小分支以使大靜脈有更大的牽拉空間。此外，注意術(shù)中所見(jiàn)到的粗大的皮層靜脈有可能是重要的側支循環(huán)靜脈，都應予以很好地保護。

5.術(shù)后復發(fā)率

       參考國內外文獻：①腦膜瘤的復發(fā)與手術(shù)的切除程度關(guān)系密切，Sindou建議全切腫瘤，其研究復發(fā)率為4%；Simpson的報告中，Ⅰ級切除后復發(fā)率為9%，隨切除程度降低復發(fā)率增高，Ⅳ級為40%；Caroli研究結果示Ⅰ級切除后腫瘤復發(fā)時(shí)間平均為6.8年，Ⅱ、Ⅲ級為4.7年。②腦膜瘤的復發(fā)與病理類(lèi)型關(guān)系密切，國外文獻報道合體細胞型最易復發(fā)，纖維型最少。③年齡、性別等其他因素的影響也時(shí)見(jiàn)于各項研究中，但意見(jiàn)并不集中。

6.非手術(shù)治療

       立體定向放射治療主要有γ刀、X刀、粒子刀。通過(guò)短時(shí)間極量照射靶點(diǎn)組織使其壞死或失活，靶外組織因放射量分布銳減而較少產(chǎn)生破壞作用。它以腫瘤的最大直徑≤3 cm為宜，也適用于術(shù)后腫瘤殘余和復發(fā)。有些醫師將其用于非典型和惡性腦膜瘤中，有些醫師并不贊同。放射外科治療可能會(huì )帶來(lái)一些并發(fā)癥，如：短期惡心、嘔吐，長(cháng)期顱神經(jīng)損害、腦水腫等。對于復發(fā)性、非典型以及惡性腦膜瘤，有學(xué)者研究運用干擾素進(jìn)行治療取得了一定的效果。干擾素可抑制細胞胸腺嘧啶核苷合成。有學(xué)者研究表明，對手術(shù)難治性腦膜瘤，羥基脲可起一定作用。羥基脲可抑制核苷還原酶，選擇性阻止DNA合成。

       Hartmann研究腦膜瘤的基因信息，包括基因序列以及調控方式等，認為基因治療腦膜瘤可行，有一定的前景。但目前關(guān)于基因治療的報道較少。雖然目前對于侵襲性竇旁腦膜瘤的研究取得了一定的進(jìn)展，但是其手術(shù)策略仍然存在爭議，為盡可能全切腫瘤、處理好受累靜脈竇及回流靜脈以爭取最小的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，還需要更進(jìn)一步研究。另外，非手術(shù)治療方式如熱點(diǎn)的基因治療也需進(jìn)一步研究。

       （本文轉載中華神經(jīng)外科疾病研究雜志）