病例介紹

       患者男，25 歲，既往有慢性家族性胰腺炎病史（已證實(shí)為 PRSS1 突變），因「持續性腹痛 2 月」于門(mén)診就診，腹痛于 1次慢性胰腺炎急性發(fā)作后出現，雖每天服用鎮痛藥物（弱阿片類(lèi)及非阿片類(lèi)藥物），仍無(wú)法恢復正常生活。

       腹部 MRI 顯示胰頭處可見(jiàn)一大小約 10x8 cm 的假性囊腫，胰管及膽總管無(wú)擴張。經(jīng)多學(xué)科會(huì )診后，建議內鏡下引流假性囊腫以緩解疼痛。在超聲內鏡（EUS）引導下，應用 19 G 穿刺針經(jīng)胃壁穿刺假性囊腫，穿刺點(diǎn)選擇胃壁與假性囊腫距離最小處并注意避開(kāi)血管。

       抽吸囊液，確認進(jìn)入液體積聚的位置正確。隨后，插入標準的 0.035 英寸的導絲至液體積聚處，并用 10Fr 的囊腫切開(kāi)刀（Cystotome）進(jìn)一步擴張囊腫胃引流的部位，并應用 8 mm 的膽道球囊進(jìn)行擴張。通過(guò)導絲置入 30x10 mm 的全覆膜金屬支架，但在置入支架時(shí)，導絲發(fā)生蜷曲，并在線(xiàn)性 EUS 出口處與胃造口之間的支架遠端發(fā)生斷裂，導絲遠端移位至假性囊腫處。

       術(shù)者再次穿刺假性囊腫嘗試回收導絲，但未能成功。

       術(shù)后患者未訴不適并于 1 天后出院。術(shù)者決定當液體積聚量足夠再次進(jìn)行引流時(shí)，行內鏡下囊腫引流術(shù)同時(shí)回收導絲。然而，13 天后患者因左側脅肋部皮損于急診就診（如圖 1 所示），患者有左肩及左側脅肋部銳痛，無(wú)發(fā)熱，未訴其他不適。體格檢查示皮損下部的腹部輕壓痛，實(shí)驗室檢查未見(jiàn)炎癥征象。行胸腹部 CT，如圖 2、3 所示。

圖 1 左側脅肋部可見(jiàn)尖性的皮損

圖 2 胸腹部 CT 冠狀位

圖 3 胸腹部 CT 三維重建

       那么，結合病史與影像學(xué)檢查，你考慮患者皮損的病因是什么？

       我相信大家應該都猜到了，這個(gè)皮損與之前斷裂的導絲有關(guān)。CT 掃描可見(jiàn)導絲近端穿透假性囊腫壁并沿胃壁移位至第7、8 肋間的皮膚。導絲并未穿透任何器官。在皮損處進(jìn)行切開(kāi)并于 X 線(xiàn)下成功經(jīng)皮移除導絲。未出現任何并發(fā)癥。

討論

       這是第 1 例 EUS 引導下假性囊腫引流術(shù)過(guò)程中斷裂的導絲沿胃壁移位至皮膚的案例。由于 2 項隨機對照試驗（RCT）的結果顯示 EUS 引導下的胰腺液體積聚引流術(shù)在定位穿刺點(diǎn)方面的技術(shù)成功率高于在最突出的部位進(jìn)行盲穿，因此，EUS 引導下的引流術(shù)一直以來(lái)被認為是金標準。

       然而，EUS 引導下的操作存在一個(gè)問(wèn)題，即如何確定最佳穿刺點(diǎn)的位置，經(jīng)典方法為將胃壁和液體積聚距離最小處定為穿刺點(diǎn)，但當通過(guò)前視內鏡或側視內鏡應用彈性差的器械時(shí)，該穿刺點(diǎn)并不一定能成為最佳穿刺點(diǎn)。

       該病例的穿刺點(diǎn)定于賁門(mén)的頭端，由于 EUS 器械出口與囊腫位引流口的角度過(guò)小，插入囊腫切開(kāi)刀和擴張球囊就已經(jīng)很困難了，更何況是置入彈性更差的金屬支架，角度使得導絲蜷曲、斷裂并移位至液體積聚處。

       故從該病例我們可以學(xué)習到，當出現本例中的只能通過(guò)小角度進(jìn)入的情況時(shí)，應用彈性好的器械如塑料支架可能比應用彈性差的金屬支架更為明智。內鏡操作本就是一個(gè)非常復雜的技術(shù)操作，雖然存在各種操作規范以及標準，但一個(gè)好的內鏡醫師應在操作過(guò)程中靈活運用相關(guān)知識，進(jìn)行個(gè)體化治療，方能將操作失誤導致的損失減至最小。