吸入麻醉是小兒全麻的常用方法。七氟烷血/氣分配系數相比較其他吸入麻醉藥較低，因而患兒的誘導與蘇醒均較快，而且有芳香味，對氣道也沒(méi)有明顯的刺激，無(wú)明顯的循環(huán)系統抑制，在臨床使用越來(lái)越廣泛。但是七氟烷吸入麻醉并發(fā)癥也逐漸受到關(guān)注，如七氟烷麻醉后，與七氟烷相關(guān)的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率可高達80%，已經(jīng)被重視并被廣泛的研究。七氟烷麻醉導致小兒蘇醒期的躁動(dòng)臨床表現、原因和臨床預防和治療的方法等新進(jìn)展介紹如下。

 

1.臨床表現

 

2004年，Sikich等的闡述小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)，患兒麻醉蘇醒后即刻出現的意識和行為分離精神狀態(tài)行為，臨床表現多表現坐立不安、無(wú)法安撫的哭鬧、定向障礙、幻覺(jué)、錯覺(jué)及意識障礙等。小兒蘇醒期躁動(dòng)主要表現在六個(gè)方面表現不同:認知行為的改變、對環(huán)境的定向能力的改變、行為的改變、情感的改變、異?？摁[、異常行為可威脅患兒的安全。對于小兒蘇醒期躁動(dòng)的評定必須由麻醉科高年資醫師，有經(jīng)驗的兒科麻醉醫師和精神科醫生做出共同診斷，小兒蘇醒期是否躁動(dòng)一般從以下幾點(diǎn)表現評分，（1）小孩能否和看護人員進(jìn)行眼神交流；（2）小兒的所做的動(dòng)作是否有意識有目的的；（3）小兒是否知道自己所處環(huán)境，能夠分清環(huán)境方位；（4）小兒是否焦慮不安，無(wú)法安靜的；（5）小兒是否哭鬧不止無(wú)法安慰等。綜合幾個(gè)方面的評估，能夠準確的判斷患兒的躁動(dòng)是否有術(shù)后躁動(dòng)及其躁動(dòng)的程度。

 

2.發(fā)病原因

 

小兒術(shù)后出現蘇醒期躁動(dòng)的危險因素有很多，年齡、術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、麻醉方式不同、手術(shù)方式不同等都可能導致蘇醒期躁動(dòng)。躁動(dòng)的出現是可能多種因素共同作用的結果，具體如下。

 

2.1年齡

 

年齡也是影響蘇醒期躁動(dòng)的獨立因素，相對各年齡階段，學(xué)齡前兒童明顯高于學(xué)齡兒童。低齡兒童蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高，可能原因七氟烷對氨基酸受體的突觸后抑制有關(guān)。小兒氨酪酸受體的抑制作用較弱，興奮作用較強，維持相同的麻醉深度，小兒需要的七氟烷的麻醉濃度要高于成人，因為成人則是興奮作用是降低的，抑制作用相對較高，七氟烷在成人最低肺泡有效濃度（MAC）是1.71，小兒MAC則是2.45，小兒的神經(jīng)元發(fā)育階段，神經(jīng)遞質(zhì)分泌在麻醉狀態(tài)下不協(xié)調，七氟烷洗脫速度在小兒麻醉中比較快，術(shù)后都造成了麻醉后蘇醒的神經(jīng)功能恢復不協(xié)調，導致術(shù)后躁動(dòng)。七氟烷麻醉術(shù)后3～10歲的日間手術(shù)患兒，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率可高達19%，并且和年齡有一定的關(guān)系，隨著(zhù)年齡的增加，術(shù)前煩躁、焦慮不安的程度是可能是降低的，相應的術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率也明顯下降。

 

2.2疼痛

 

疼痛是一種不愉快的情感體驗，可以導致交感神經(jīng)興奮，患兒哭鬧、抗拒，引起患兒心理、生理變化，甚至導致患兒自行拔出各種導管等嚴重不良后果，一種觀(guān)點(diǎn)認為術(shù)后疼痛才是術(shù)后躁動(dòng)的主要原因，術(shù)前患兒焦慮與術(shù)后躁動(dòng)其與術(shù)后躁動(dòng)相關(guān)性不大。小兒蘇醒過(guò)后，手術(shù)部位的疼痛、有些病人要求特殊體位不適都可能導致蘇醒期躁動(dòng)，大量研究顯示預防性使用各種鎮痛藥如阿片受體激動(dòng)藥芬太尼、阿片κ受體部分激動(dòng)劑地佐辛都可以不同程度預防其發(fā)生，說(shuō)明術(shù)后鎮痛不全是躁動(dòng)的重要誘因之一。

 

2.3手術(shù)因素

 

所有七氟烷麻醉后患兒蘇醒期躁動(dòng)的臨床研究中，眼科手術(shù)和耳鼻喉科發(fā)生率較高?？赡茉虮遣渴中g(shù)患兒術(shù)后鼻部需要阻塞壓迫止血，鼻腔不通，手術(shù)創(chuàng )傷也會(huì )造成組織損傷，脹痛不適所造成的蘇醒期躁動(dòng)，有研究者術(shù)中給予阿芬太尼輔助麻醉，明顯減少其發(fā)生，充分說(shuō)明手術(shù)本身也是造成其原因之一。小兒習慣于經(jīng)鼻呼吸，很大部分小兒不會(huì )經(jīng)口呼吸，鼻腔阻塞后，增加患兒呼吸困難的恐懼感，誘發(fā)患兒術(shù)后躁動(dòng)；扁桃體術(shù)后口咽疼痛不適或者蘇醒時(shí)呼吸不暢等原因引起患兒的蘇醒期躁動(dòng)。眼科斜視矯正術(shù)或眼球外傷清創(chuàng )術(shù)，在蘇醒后，眼睛被遮擋，導致蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。年長(cháng)患兒，充分的術(shù)前溝通，能夠減少術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)。

 

2.4麻醉藥物相互作用

 

復合藥物使用能夠影響患兒的術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生發(fā)展，如氯胺酮麻醉能夠導致患兒精神癥狀發(fā)生，如譫妄、躁狂、精神錯亂等不良反應。手術(shù)結束前復合咪達唑侖能夠減少精神神經(jīng)癥狀的發(fā)生。臨床麻醉中，影響術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的藥物有很多，不僅鎮靜藥物、鎮痛藥物，而且其他常用藥物也有影響，如抗膽堿藥物，H2受體阻斷藥等。

 

3.發(fā)病機制

 

七氟烷具有多種藥理作用，其麻醉后躁動(dòng)機制不清，但比較公認的觀(guān)點(diǎn)是作用于中樞的不同腦區的多分子靶點(diǎn)。隨著(zhù)電生理技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)步，已經(jīng)知道七氟烷的鎮靜作用與中樞神經(jīng)系統的分子γ-氨基丁酸受體有關(guān)，能夠明顯影響γ-氨基丁酸降解及代謝過(guò)程，對興奮性受體抑制，激活抑制性受體，對中樞神經(jīng)系統起到強有力的抑制作用。七氟烷全身麻醉后由于突觸內γ-氨基丁酸聚積增多，可致中樞抑制增強，使患兒處于麻醉狀態(tài)。麻醉停藥后γ-氨基丁酸代謝增加，大量聚集的γ-氨基丁酸逐漸下降并恢復正常，γ-氨基丁酸對中樞神經(jīng)系統的抑制作用短時(shí)間內減弱，使中樞處于快速敏感化，也是造成七氟烷術(shù)后躁動(dòng)的可能原因。

 

也有研究者認為七氟烷能直接興奮大腦中樞的藍斑核導致術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。吸入麻醉藥特別是七氟烷，能夠激活藍斑核的特殊神經(jīng)元α2A受體對神經(jīng)細胞起到興奮作用；藍斑核中有大量的去甲腎上腺素能神經(jīng)元，作用是保持覺(jué)醒狀態(tài)，七氟烷直接興奮其神經(jīng)元，直接導致去甲腎上腺素的釋放引起躁動(dòng)的發(fā)生。目前有學(xué)者認為吸入麻醉的主要作用靶點(diǎn)是離子通道，可逆性作用于離子通道受體，使離子通道失活閉合，發(fā)揮中樞抑制作用，七氟烷對不同腦區的選擇作用，蘇醒時(shí)恢復的程度不一，使中樞神經(jīng)表現為激惹、意識不清或恐懼而導致躁動(dòng)。在臨床上七氟烷麻醉病人應用N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑氯胺酮能夠明顯減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，但是其特異性及在整體動(dòng)物麻醉中的介導作用和機制還沒(méi)有得到確認或證實(shí)。七氟烷麻醉可能作用調節突觸傳遞的代謝性受體，如蛋白激酶和磷脂酶等導致興奮性遞質(zhì)逐漸增多聚集，不能發(fā)揮其興奮作用，當麻醉蘇醒期時(shí)，受體被興奮性性遞質(zhì)置換，從而產(chǎn)生蘇醒期躁動(dòng)?？蓸?lè )定是α受體激動(dòng)劑，在七氟烷麻醉的1～7歲的臍部以下手術(shù)患兒，椎管內給予可樂(lè )定，術(shù)后躁動(dòng)的幾率明顯減少。

 

右美托咪定是一種高選擇性的新型α2受體激動(dòng)劑，特異性作用腦干藍斑核的α2受體，臨床上可產(chǎn)生劑量依賴(lài)性鎮靜、催眠、抗焦慮作用，對預防吸入麻醉藥七氟烷蘇醒期躁動(dòng)出現及治療有明顯的效果，說(shuō)明中樞神經(jīng)系統α受體參與了蘇醒期躁動(dòng)的激活和維持。

 

4.防治措施

 

4.1非藥物干預

 

術(shù)前焦慮、緊張的患兒易發(fā)生術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，術(shù)前充分的溝通和交流，增加患兒對醫生的親切感，盡可能的消除患兒焦慮感和對手術(shù)的恐懼感，增加患兒的信心；減少各種不良刺激，術(shù)前用藥盡可能改用其他無(wú)痛的方法；各種穿刺或置管盡可能麻醉后操作，讓患兒平穩的接受麻醉；麻醉前后，提供給患兒一些他們感興趣的小玩具并讓患兒的親人在其身邊，減少患兒在陌生環(huán)境的恐懼，可以減少患兒的術(shù)后躁動(dòng)。

 

4.2術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預防性輔助給藥

 

七氟烷麻醉后短效靜脈鎮靜藥丙泊酚預防性使用單次3mg·kg－1，可以明顯減少七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。右美托咪定有鎮靜鎮痛作用，在腭裂手術(shù)患兒中，麻醉誘導后，術(shù)中持續性給予0.8μg·kg－1·min－1小劑量右美托咪定，能夠起到預防躁動(dòng)的作用。另有研究顯示七氟烷麻醉的患兒，手術(shù)結束前10min靜脈給予右美托咪定，也能夠減少術(shù)后疼痛及躁動(dòng)的發(fā)生。在七氟烷麻醉時(shí)，不管是靜脈輔助右美托咪定、芬太尼和咪達唑侖，都可以有效的減少患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

 

4.3復合麻醉

 

達到相同的麻醉深度，復合麻醉有明顯的優(yōu)點(diǎn)，能減少單一麻醉的劑量和減少各自麻醉導致的不良反應，Wang等研究發(fā)現七氟烷復合神經(jīng)阻滯在唇裂手術(shù)患兒，顯示可以明顯減少蘇醒期躁動(dòng)和提高患兒對手術(shù)的滿(mǎn)意度。在扁桃體切除術(shù)患兒采用舒芬太尼復合七氟烷對蘇醒期躁動(dòng)的影響，躁動(dòng)的發(fā)生明顯少于七氟烷麻醉，并且對患兒復蘇時(shí)間和麻醉質(zhì)量沒(méi)有明顯的影響。靜脈麻醉藥復合七氟烷不但減少了各自單一麻醉的副作用和麻醉意外的發(fā)生，也明顯減少患兒蘇醒期躁動(dòng)，從而增加麻醉的安全系數。Ibrahim報道，丙泊酚聯(lián)合七氟烷能有效地減少術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，手術(shù)過(guò)程中，在術(shù)畢前5min停七氟醚，按小劑量丙泊酚，預防小兒術(shù)后躁動(dòng)效果明顯優(yōu)于術(shù)畢前給予小劑量的芬太尼。所以七氟烷麻醉復合丙泊酚術(shù)中持續泵注可以維持病人生命體征更加穩定，更有利于患兒蘇醒，減少并發(fā)癥發(fā)生。

 

4.4其他

 

在PACU期間，減少各種不良刺激，有患兒父母陪伴等均在一定的程度上減少術(shù)后躁動(dòng)的機率。綜上所述，目前七氟烷作為國內兒科麻醉廣泛使用吸入麻醉藥，其在小兒蘇醒期躁動(dòng)的臨床研究日漸受到麻醉醫師的重視，但引起的小兒蘇醒期躁動(dòng)原因多樣與機制復雜，仍然有待于進(jìn)一步深入研究。在圍手術(shù)期，我們采用多種預防和治療策略，術(shù)前告知患兒手術(shù)情況，減少其對手術(shù)的恐懼和焦慮，預防性鎮靜鎮痛藥物使用。術(shù)中盡量減少患兒手術(shù)刺激引起的應激反應或規范手術(shù)麻醉操作。術(shù)后，重視患兒疼痛情況和心理輔導，均對患兒七氟烷麻醉術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生有積極預防和治療作用并提高了麻醉安全性。

 

來(lái)源：王家友, 胡憲文, 張野. 小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)的研究進(jìn)展[J]. 安徽醫藥, 2017, 21(1):11-14.