主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內膜撕裂，使得主動(dòng)脈腔內的血流自破口進(jìn)入中膜，造成真假兩腔分離的一種心血管疾病。主動(dòng)脈夾層若累及頭臂干和頸動(dòng)脈，則可造成動(dòng)脈供血區域缺血，出現神經(jīng)系統缺血癥狀，甚至可發(fā)生缺血性腦卒中。立陶宛的 Egl? Sukockien? 等學(xué)者報道了 1 例頸動(dòng)脈超聲快速準確診斷急性主動(dòng)脈夾層并發(fā)腦梗死的病例，闡述了診斷的思路和超聲優(yōu)勢，文章發(fā)表在 2016 年第 11 期的 Medicina 雜志上。
患者男，45 歲，突發(fā)左側偏癱入住急診科?；颊哂?2.5 小時(shí)前體力活動(dòng)后出現右肩部疼痛，可忍受，并向頸部放射。自行服用非甾體抗炎藥后，疼痛明顯緩解。既往有吸煙史。查體：BP 134/70 mmHg，HR 45 次 / 分，神志清楚，言語(yǔ)不清，左側瞳孔對光反射消失，偏盲。左側面部感覺(jué)障礙，偏身感覺(jué)減退，肢體無(wú)力。國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分為 17 分。臨床考慮可疑急性腦卒中，擬予全身靜脈溶栓（IVT）。頭顱 CT 平掃示無(wú)急性腦梗死或腦出血征象。
在準備予 IVT 期間，患者血壓突然下降（96/50 mmHg）伴心動(dòng)過(guò)緩（40 次 / 分），神經(jīng)系統癥狀?lèi)夯??？紤]到血流動(dòng)力學(xué)的不穩定和意識狀態(tài)的改變是 IVT 的禁忌癥，請心內科會(huì )診后未懷疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征。予抗休克治療后，患者的心率增加至 80 次 / 分，血壓上升至 110/70 mmHg，神經(jīng)系統恢復至輕度偏癱狀態(tài)，NIHSS 評分為 13 分。但是 IVT 時(shí)間窗已經(jīng)超過(guò) 4.5 小時(shí)。病人的生命體征平穩，為進(jìn)一步診治，從急診科轉入神經(jīng)內科。
轉入神經(jīng)內科第 1 天，緊急行頸動(dòng)脈超聲檢查（圖 1），發(fā)現右側頸總動(dòng)脈（RCCA）內可見(jiàn)條帶狀高回聲沿管壁延伸至右側頸內動(dòng)脈（RICA），頻譜多普勒示 RICA 波形異常，流速 141/29 cm/s，RI 0.79；RCCA 流速 72/15 cm/s，RI 0.79。雙側椎動(dòng)脈管腔內徑不對稱(chēng)（2.91 mm：5 mm），但血管壁均無(wú)異常。超聲懷疑為急性主動(dòng)脈夾層。
圖 1 首次頸動(dòng)脈超聲檢查圖像。圖 A - C 示 RCCA 內條帶狀高回聲延伸至 RICA；圖 D 頻譜多普勒示 RCCA 血流速度尚正常，阻力指數增高；圖 E 示 RICA 血流速度明顯改變，阻力指數增高
隨后行急診胸主動(dòng)脈增強 CT 檢查，結果顯示升主動(dòng)脈擴張，膨大處內經(jīng) 4.8 cm，主動(dòng)脈弓內徑 3.9 cm，其內可見(jiàn)夾層自頭臂干延伸至右側頸總動(dòng)脈，假腔內見(jiàn)血栓，內徑 0.8 cm。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。心胸外科醫生會(huì )診后認為，夾層內血栓形成后血管破裂的風(fēng)險較低，不建議手術(shù)治療。因此，予保守治療和影像學(xué)復查。
隨后患者出現惡性高血壓致病情危重，故轉入 ICU 密切監測生命體征，并給予降壓、抗凝治療。入院第 3 天復查頭顱 CT 示右側大腦中動(dòng)脈供應區大片缺血性腦梗死灶，繼發(fā)小斑片狀出血轉化區。
入院第 12 天復查頸動(dòng)脈彩超（圖 2），發(fā)現 RCCA 假腔內的高回聲依然存在，但與之前相比范圍明顯減小，頻譜多普勒示 RICA 流速降至 51/18 cm/s（LICA 83/31 cm/s），RI 降至 0.65，雙側 CCA 血流速度增加。復查胸主動(dòng)脈 CT 示主動(dòng)脈夾層范圍較前明顯減小。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TTE）示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全由重度減輕為中度。
圖 2 第 12 天復查頸動(dòng)脈超聲示沿 RCCA 管壁至 RICA 的高回聲較前明顯縮?。▓D A - C），頻譜多普勒示 RCCA 血流速度較前明顯增快（圖 D），RICA 流速較前明顯減慢（圖 E）
第 22 天，患者轉回神經(jīng)內科，第 3 次頸動(dòng)脈超聲示持續改善征象（圖 3），病變范圍明顯縮小，僅表現 RCCA 內中膜輕度增厚。繼續保守治療和密切隨訪(fǎng)，患者左側偏癱逐漸完全恢復。NIHSS 評分為 2 分，行走與日?；顒?dòng)無(wú)癥狀。4 個(gè)月后，門(mén)診心內科復查胸主動(dòng)脈 CT 進(jìn)一步改善。5 個(gè)月后，門(mén)診神經(jīng)內科隨訪(fǎng)，無(wú)神經(jīng)功能障礙，頸動(dòng)脈超聲檢查結果與上次一致。
圖 3 第 22 天復查頸動(dòng)脈超聲示病變范圍明顯縮小，僅表現 RCCA 內中膜輕度增厚（圖 A 和圖 B）。RCCA 血流速度減低（圖 D），RICA 保持低速（圖 C 和圖 E），但是 RICA 遠端血流速度增快（圖 F）
作者指出，在上述病例中，一系列的臨床表現提示可能存在急性主動(dòng)脈夾層，如發(fā)病前的放射性疼痛、年齡較小、癥狀復雜變化，短暫的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等。主動(dòng)脈夾層通常為急危重癥，其診斷和治療均具有相當難度。
對于可疑急性腦卒中患者，溶栓前必須排除潛在的主動(dòng)脈夾層，否則可能發(fā)生溶栓治療的致命后遺癥。在短暫的溶栓時(shí)間窗口，頸動(dòng)脈超聲是一種合適的篩選方法，不僅可以快速準確地排除潛在的主動(dòng)脈夾層，而且相對于 CT來(lái)說(shuō)其操作簡(jiǎn)單、安全、便于動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)。
（轉載來(lái)源：丁香園）
