科室微信群里發(fā)來(lái)一條消息：脂肪乳輸注時(shí)一定要控制滴速，萬(wàn)一發(fā)生脂肪栓塞了怎么辦？經(jīng)了解，沈醫生主管的 8 床王老伯昨天在輸注脂肪乳時(shí)只用了 1 小時(shí)左右的時(shí)間就輸完了。其實(shí)，這樣的提醒在科室微信群至少有過(guò) 2 次了，但總是有患者為追求「速度」而自行調節滴速，當然與宣教不到位也有關(guān)系。今天就來(lái)講講脂肪乳劑與脂肪栓塞那些事。

何謂脂肪栓塞？

       脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrom，FES）是指直徑為 10～40μm 的血管內脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征。栓子來(lái)源常見(jiàn)于長(cháng)骨骨折、脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷時(shí)，脂肪細胞破裂釋出脂滴，由破裂的小靜脈進(jìn)入血循環(huán)。

靜滴脂肪乳也會(huì )引起脂肪栓塞？

       Zenker 于 1862 年首次描述了脂肪栓塞過(guò)程，Bergman 于 1873 年首次對 FES 進(jìn)行了臨床報道。FES 常發(fā)生于骨創(chuàng )傷及骨手術(shù)病人（占 FES 總病例的 90% 以上），但也繼發(fā)于機體及其它脂肪組織的創(chuàng )傷，甚至與創(chuàng )傷無(wú)關(guān)（約 5%）。

       非創(chuàng )傷因素，包括急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、輸注脂肪乳劑、動(dòng)脈內順鉑化療、長(cháng)期使用類(lèi)固醇激素，改變血脂的物理狀態(tài)或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進(jìn)入循環(huán)；骨內液體輸入，脂肪顆粒易進(jìn)入髓內血管；脂肪吸引，皮下脂肪進(jìn)入損傷的血管；鐮形細胞病，導致骨髓壞死。

       其他激活脂肪栓塞的方式，如低血容量血癥、休克、敗血癥或 DIC。無(wú)論什么原因，使全身炎癥反應瀑布被激活，血小板和纖維蛋白粘附到血栓上，釋放炎性介質(zhì)，分解中性脂肪。

       因此，輸注脂肪乳劑引起脂肪栓塞雖不多見(jiàn)也要引起臨床重視。

脂肪栓塞會(huì )有哪些表現？

       FES 潛伏期為 6～24 h，臨床上以呼吸困難、皮膚、黏膜出血點(diǎn)以及神經(jīng)系統癥狀為主要表現。典型表現為 4 快（呼吸快、脈快、低氧血癥發(fā)生快、胸片變化快）、4 少（胸痛少、紫紺少、咳嗽咳痰少、咳血少）、1 慢（即使充分供氧，肺功能改善也慢）。

       脂肪栓塞常見(jiàn)于肺、腦等器官。脂滴栓子隨靜脈入右心到肺，直徑 > 20μm 的脂滴栓子引起肺動(dòng)脈分支、小動(dòng)脈或毛細血管的栓塞；直徑 < 20μm 的脂滴栓子可通過(guò)肺泡壁毛細血管經(jīng)肺靜脈至左心達體循環(huán)的分支，可引起全身多器官的栓塞。

       最常見(jiàn)的為腦血管的栓塞，引起腦水腫和血管周?chē)c(diǎn)狀出血。在鏡下血管內可找到脂滴。其臨床表現，在損傷后可出現突然發(fā)作性的呼吸急促，呼吸困難和心動(dòng)過(guò)速等。

脂肪栓塞的診斷標準

現行 FES 的診斷標準是沿用 1970 年 Gurd 診斷標準：

1. 主要標準：①點(diǎn)狀出血；②呼吸系統癥狀，肺部 X 線(xiàn)表現；③無(wú)頭部外傷而出現腦部癥狀。

2. 次要標準：①PaO2＜7.98kPa（60 mmHg）；↓和 PCO2↑；②血紅蛋白＜100 g/L。

3. 參考標準：①心率＞120 次 /min；②體溫＞39℃；③血小板計數＜150×109/L；④尿或痰中找到脂肪滴；⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游離脂肪滴。

有上述主要標準二項或主要標準一項，而次要標準或參考標準 4 項以上者，臨床診斷即可確立。無(wú)主要標準，只有次要標準一項及參考標準 4 項以上者，為可疑診斷。

脂肪栓塞如何治療？

       FES 是自限性疾病，目前尚無(wú)特效的治療方法，主要根據其病理生理改變和臨床表現，采取針對性或支持性治療措施，包括：早期有效制動(dòng)患肢，呼吸支持、糾正低氧血癥，改善循環(huán)功能等。

3 問(wèn) 3 答：脂肪乳劑臨床合理應用

問(wèn)題 1：脂肪乳劑單獨輸注還是混合輸注？

      臨床應用時(shí)，不主張單獨輸注脂肪乳，而是采用輸注全靜脈營(yíng)養液（TPN）的方式。有利于脂肪乳緩慢而均勻地輸入，避免急性反應的發(fā)生。

提醒：脂肪乳與等張的葡萄糖溶液、氨基酸注射液可直接混合使用。而可影響脂肪乳微粒穩定性的因素，如溶液的酸堿度、帶電荷的電解質(zhì)以及溫度等，可使脂肪微粒裂解、融合，最終導致脂肪栓塞的嚴重后果。因此，脂肪乳不得與電解質(zhì)、多價(jià)陽(yáng)離子、肝素鈉、營(yíng)養素等配伍使用，其他藥物在沒(méi)有證實(shí)可與脂肪乳配伍之前，最好也不要混合使用。

問(wèn)題 2：脂肪乳劑有哪些罕見(jiàn)不良反應？

以下是臨床使用過(guò)程中發(fā)現的一些罕見(jiàn)不良反應：

中樞神經(jīng)系統不良反應：脂肪乳含卵磷脂，進(jìn)入腦內迅速水解，釋放的膽堿在酶的催化下生成乙酰膽堿，使腦內乙酰膽堿含量升高，出現臨床表現。應立即停藥，同時(shí)給予抗膽堿藥物。

變態(tài)反應：主要表現為惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶、心慌、煩躁不安、呼吸困難、甚至休克。其原因目前尚未有報道。輸注時(shí)嚴密觀(guān)察，出現變態(tài)反應癥狀后應對癥治療，以免發(fā)生嚴重后果。

肝功能損害：因脂肪乳從血液中清除速度較慢，除部分氧化供能外，多數以脂類(lèi)形式儲存在不同的器官，特別是肝臟，引起膽汁淤積和脂肪侵潤。應定期檢查肝功能，以免發(fā)生嚴重后果。

脂肪超載綜合征：以血中三酰甘油濃度突然增高、發(fā)熱、肝脾大、凝血病及最終器官功能衰竭為特征，提示肝臟對外源性脂質(zhì)的清除功能喪失。滴注過(guò)程中應嚴格按照先慢后快的程序實(shí)施操作。必要時(shí)應檢查三酰甘油的含量。

彌漫性血管內凝血（DIC）：因脂肪粘稠，加重血液高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙。脂肪乳代謝產(chǎn)生脂肪酸，造成血管內皮損傷，激活凝血系統誘發(fā) DIC。

其他不良反應：可見(jiàn)體溫升高、面部潮紅、浮腫、嗅覺(jué)異常，偶見(jiàn)發(fā)冷畏寒以及惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、嗜睡，偶可見(jiàn)靜脈炎、血管病等。

問(wèn)題 3：使用脂肪乳，還有哪些特別注意事項？

1. 規范化配置含有葡萄糖、氨基酸及脂肪乳「全合一」體系的腸外營(yíng)養液；

2. 鈣劑和磷酸鹽應在不同溶液中配制，以免發(fā)生沉淀反應；

3. 葡萄糖的最終濃度＜23%，有利于混合液穩定；

4. 推薦現配先用，暫時(shí)不能使用需在 4℃ 冰箱內保存，室溫保存不超過(guò) 24 小時(shí)；

5. 患者使用時(shí)緩慢輸注，建議輸注時(shí)間在 16 小時(shí)以上；

6. 避免在營(yíng)養液體系中加入配伍穩定性未知的治療藥物，如有腸外營(yíng)養。

臨床常用 3 種脂肪乳劑滴注時(shí)間要求

脂肪乳注射液（C14～24）：10%、20% 脂肪乳注射液（C14～24）500 mL 的滴注時(shí)間不少于 5 小時(shí)；30% 脂肪乳注射液 （C14～24）250 mL 的輸注時(shí)間不少于 4 小時(shí)。

結構脂肪乳注射液（C6～24）：根據患者臨床狀況及其清除所輸脂肪的能力決定滴注劑量和速度。滴注速度不應超過(guò)按體重 1 小時(shí) 0.75 mL/kg，相當于 0.15 g 甘油三酯 /kg。

中 / 長(cháng)鏈脂肪乳注射液（C6-24）：最大速度為按體重 1 小時(shí)靜脈滴注本品 10% 1.25 mL/kg 或 20% 0.625 mL/kg（相當于 0.125 g 脂肪 /kg）。在開(kāi)始使用本品進(jìn)行腸外營(yíng)養治療時(shí)，建議用較慢的速度，即按體重 1 小時(shí) 0.05 g 脂肪 /kg 進(jìn)行滴注。（來(lái)源于丁香園）

參考文獻：

1. 尤榮開(kāi)主編. 神經(jīng)科危重癥監測治療學(xué).

2. 尤榮開(kāi). 脂肪栓塞綜合征. 中華重癥醫學(xué)（微信公眾號），2016-7-11.

3. 用藥助手說(shuō)明書(shū).

4. 鐘華蓀，李柳英. 靜脈輸液治療護理學(xué).