高血壓是臨床常見(jiàn)病，無(wú)論哪個(gè)科室都能碰到，那么問(wèn)題來(lái)了，當你收治的患者疑似高血壓或者已經(jīng)確診高血壓的時(shí)候，你該怎么處理呢？在 Practice Update 網(wǎng)站上，來(lái)自美國西奈山心臟研究所的 Ronald 博士分享了個(gè)人對高血壓的診療經(jīng)驗，內容詳實(shí)，值得廣大醫生學(xué)習！

怎么診斷高血壓？

      對于既往未確診卻疑似高血壓病的患者，Ronald 博士在評估方面有三個(gè)主要目的：

      考慮到診室血壓（BP）的測量往往并不準確，Ronald 博士常規根據動(dòng)態(tài)監測血壓或者家庭檢測血壓來(lái)分級。如果患者在覺(jué)醒狀態(tài)下的平均血壓 ≥ 135/85 mmHg，或者睡眠狀態(tài)下的的平均血壓 ≥ 125/75 mmHg，他便開(kāi)始對患者行抗高血壓治療。

      至于家庭 BP 監測，重點(diǎn)在于可以校正診室血壓測量值。Ronald 博士通常會(huì )指導患者：在清晨服用藥物之前測量 3 次血壓，晚上再次測量 3 次，連續測量 4 天，然后將所有測量值記錄下來(lái)，交給他。接著(zhù)，他會(huì )將第一天的測量值和每一次測量的第一組數據都剔除掉（假性升高），然后計算剩下的數據的平均值。如果計算出來(lái)的血壓值 ≥ 135/85 mmHg，就可以下高血壓的診斷并進(jìn)行治療。

2. 心血管疾病風(fēng)險評估

      Ronald 博士通常使用最新的 2013 年 ACC/AHA 風(fēng)險評估計算器（Pooled Cohort calculator）對患者的 10 年心血管疾病風(fēng)險進(jìn)行評估，并根據評估結果決定患者后續是否加用他汀類(lèi)藥物治療，他的患者中＞75% 的人存在接受他汀治療的適應證。另外，對于處于高危的患者，尤其是右心室肥厚的患者，還會(huì )考慮加強抗高血壓治療，使患者的血壓低于一般血壓值。因此他要求每一個(gè)患者都要做一次 12 導聯(lián) ECG。

3. 繼發(fā)性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥篩查試驗陽(yáng)性即 PRA＜0.6 ng/mL/hr 和腎素＞12 ng/dL，注意，如果 PRA＜1.0 ng/mL，即使血醛固酮水平并不高，醛固酮 / 腎素比值都會(huì )假性升高，所以沒(méi)有檢測的價(jià)值。

      如果女性患者（任何年齡段）出現以下幾種情況，則進(jìn)一步排查纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，FMD)：?jiǎn)蝹刃∧I、2 級高血壓、自述脈搏跳動(dòng)時(shí)有「嗖嗖」的聲音（提示頸動(dòng)脈 FMD）。對于 FMD，在有經(jīng)驗的醫療中心，行經(jīng)皮血管擴張術(shù)可有較高的治愈率。

      在初始檢查中，Ronald 博士很少檢測動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄所致的高血壓，因為一般只有藥物難以控制的高血壓、急進(jìn)性 CKD 或者反復突發(fā)肺水腫，才考慮經(jīng)皮介入治療。

      如果患者癥狀非常復雜（如陣發(fā)性高血壓伴皮膚蒼白）、偶然發(fā)現腎上腺腫塊或者有癥狀性嗜鉻細胞瘤的家族史，則有必要排查嗜鉻細胞瘤。

什么時(shí)候開(kāi)始治療？

對于大部分患者而言，如果平均家庭血壓 ≥ 135/85 mmHg，即使診室血壓＜140/90 mmHg，他也會(huì )開(kāi)始抗高血壓治療。這就是所謂的「隱匿性高血壓」，一般與高心血管疾病風(fēng)險相關(guān)，所以有必要積極治療。大多數有「白大衣性高血壓」現象的患者確實(shí)可使得診室高血壓發(fā)生「白大衣性惡化」，這類(lèi)患者也需要治療。如果診室血壓 ≥ 140/90 mmHg，而家庭血壓卻明顯正常（＜130/80 mmHg），則考慮停藥。大多數專(zhuān)家都認為最理想的成人覺(jué)醒血壓為 110-120/70 mmHg。

      對高?；颊?，Ronald 博士認為，抗高血壓的治療閾值應該低于正常閾值。無(wú)論診室血壓如何，只要平均家庭血壓 ≥ 130/80 mm Hg，則開(kāi)始藥物治療。以下情況則視為高?；颊撸盒难苁录?10 年風(fēng)險 ≥ 7.5%；糖尿??；伴蛋白尿的 CKD（白蛋白 / 肌酐比值 ≥ 500 ；或 尿蛋白 0.5 g /24 h）；冠脈疾??；卒中家族史；非洲裔；ECG 顯示左心室肥厚；夜間高血壓（睡眠 BP ≥ 125/75 mmHg 或者動(dòng)態(tài)血壓監測發(fā)現夜間血壓有升高的模式）。

      一般而言，Ronald 博士都會(huì )避免對 ≥ 80 歲的老年患者高強度用藥，而是先從小劑量開(kāi)始，緩慢地逐漸上調劑量。健康的、有活力的、年齡介于 60 到 79 歲期間的患者則可考慮使用高強度的藥物治療。

      高血壓的治療需要醫患合作，共同制定最合適的治療方案，所以在用藥初期，他會(huì )讓患者的門(mén)診隨訪(fǎng)更加頻繁一些。如果出現體位性高血壓、急性腎損傷或心絞痛惡化，則考慮藥物減量。

      對于虛弱的老年患者（患有體位性或餐后高血壓或者步態(tài)不穩），Ronald 博士認為應當放寬治療目標，如降至直立時(shí)收縮壓 ≥ 135 mm Hg，且無(wú)體位性高血壓。這意味著(zhù)我們必須允許仰臥時(shí)血壓較高，以保證患者日?；顒?dòng)時(shí)的安全，這也是一種利弊權衡。這時(shí)，建議對患者行動(dòng)態(tài)血壓監測。

怎么治療?

1. Ronald 博士建議，生活方式的調整是抗高血壓藥物治療的基礎環(huán)節（但也不可替代藥物治療），可與藥物治療同時(shí)開(kāi)展。至于具體的調整方式，他建議參考 2013 年 ACC/AHA 預防指南中關(guān)于飲食和運動(dòng)的內容。

2. 開(kāi)始藥物治療時(shí)，初始使用低劑量，聯(lián)合用藥的原則，協(xié)同發(fā)揮作用，最小化藥物劑量源性所引起的副作用。

3. 他習慣的用藥組合為: 氨氯地平 + 替米沙坦，qd。前者為長(cháng)效且強效的二氫吡啶類(lèi)藥物（CCB），后者是長(cháng)效且更加強效的血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。兩者的療效都在諸多隨機對照的臨床研究中表現出色，而且目前臨床上都較為通用。大多數成人患者需要 5 mg 氨氯地平和 40 mg 替米沙坦（qd），即可有效控制血壓。除了復雜性高血壓患者，以上劑量很少出現副作用。

如果使用較高劑量的氨氯地平（如 10 mg），則有 20% 的患者可能出現一定程度上的血管源性腳踝水腫。如果使用較高劑量的替米沙坦（如 80 mg ，qd），而同時(shí)患者有潛在的 CDK 或者循環(huán)血容量減少，則可增加患者出現的急性腎損傷和高血鉀的風(fēng)險。另外，有必要經(jīng)常檢查患者的牙床，所有 CCB 類(lèi)藥物都可引起牙齦增生（比較罕見(jiàn)），一旦確診并停藥，牙齦增生癥狀將會(huì )緩慢消退。但如果遲遲沒(méi)發(fā)現牙齦增生，持續給予 CCB 治療，就可導致更加嚴重的牙科疾病。

4. 大多數門(mén)診患者在接受藥物治療 6-12 個(gè)月后都可有效地控制血壓，也沒(méi)有出現任何藥物副作用。當然，這種快速強化治療需要頻繁在家中監測血壓、頻繁臨床隨訪(fǎng)以及生活方式的調整。

5. 對于非復雜性高血壓患者，Ronald 博士通常也會(huì )考慮加入利尿劑（三聯(lián)療法），但不用于大部分患者的初始治療，因為利尿劑可有代謝方面的副作用、癥狀性副作用和較高的停藥率。謹慎使用噻嗪類(lèi)利尿劑，其可導致：嚴重的低鈉血癥（老年患者，尤其是女性患者以及與 ACEI 和 ARB 聯(lián)用的時(shí)候）、糖尿?。ㄌ悄虿∏捌诨颊?，尤其是與標準 β 受體阻滯劑聯(lián)用的時(shí)候）、勃起功能障礙。

雖然「JNC8」推薦使用高目標劑量的噻嗪類(lèi)藥物，但在臨床實(shí)踐中，Ronald 博士通常以最小的劑量來(lái)達到理想的 BP。有證據顯示，長(cháng)效的氯噻酮或者吲哚帕胺效果優(yōu)于短效的二氫吡啶類(lèi)藥物。所以，如果遇到更加嚴重或難治的高血壓，單純使用氨氯地平和替米沙坦（或者其他 ACEI 或 ARB 類(lèi)藥物）已經(jīng)無(wú)法有效控制血壓的情況下，他就添加半片甚至更小劑量的吲哚帕胺（1.25 mg/ 片）。吲哚帕胺具有擴張血管的功效，或許比噻嗪類(lèi)藥物更不容易引起勃起功能障礙。

6. Ronald 博士建議，如果患者診斷為新發(fā)高血壓，且合并冠脈疾病或心衰，則考慮將擴血管作用為主的 β 受體阻滯劑（如卡維地洛或奈必洛爾）作為一線(xiàn)用藥。這些擴血管性β受體阻滯劑的抗高血壓作用優(yōu)于美托洛爾和其他標準β受體阻滯劑。然而，如果患者同時(shí)合并室上性心動(dòng)過(guò)速，則美托洛爾會(huì )更勝一籌。