大部分自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是由顱內囊性動(dòng)脈瘤破裂所致。在人類(lèi)所有死亡病例中，顱內動(dòng)脈瘤破裂導致的死亡占同期人數的0.4%～0.6%。大約10%的患者死于來(lái)院之前，且只有1/3的病人在治療之后預后良好。

 

1.流行病學(xué)

 

       影像和尸檢發(fā)現，無(wú)合并癥的顱內囊性動(dòng)脈瘤的患病率是3.2%，平均年齡50歲，男女比例1∶1。20%～30%的顱內動(dòng)脈瘤是多發(fā)性的，動(dòng)脈瘤性SAH的發(fā)病率約為6～16/10萬(wàn)，大部分動(dòng)脈瘤并不破裂，尤其是小的動(dòng)脈瘤。

 

       大部分顱內動(dòng)脈瘤（約85%）位于前循環(huán)，主要是Willis環(huán)附近。常見(jiàn)的部位包括前交通和大腦前動(dòng)脈連接處、后交通和頸內動(dòng)脈連接處、大腦中動(dòng)脈分叉處。后循環(huán)動(dòng)脈瘤包括位于基底動(dòng)脈頂端的、基底動(dòng)脈和小腦上或小腦前下動(dòng)脈連接處的、椎動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈連接處的動(dòng)脈瘤。54%～61%的動(dòng)脈瘤患者多見(jiàn)于女性，大于50歲的人群中女性和男性的比例可能要≥2。

 

2.危險因素

 

2.1遺傳因素

 

2.1.1遺傳綜合癥

 

       和顱內動(dòng)脈瘤相關(guān)的遺傳性疾病包括：結締組織病，例如Ehlers-Danlos綜合癥（先天性結締組織發(fā)育不全綜合征）和彈力纖維性假黃瘤（Pseudoxanthoma elasticum）都和顱內動(dòng)脈瘤相關(guān)，但并不包括馬凡綜合征。結締組織病患者可能因為先天性薄弱的動(dòng)脈管壁暴露于非層流的血液流動(dòng)，繼而持續受制于剪切力的作用而容易罹患動(dòng)脈瘤。糖皮質(zhì)激素可治療的醛固酮增多癥（glucocorticoid-remediable hyperaldosteronism）患者動(dòng)脈瘤的形成，可能是因為在腦血管發(fā)育早期的持續高血壓所導致；和普通人群相比，常染色體顯性多囊腎病患者罹患動(dòng)脈瘤的可能性是變通人群的6.9倍。

 

2.1.2家族性動(dòng)脈瘤

 

       研究者發(fā)現，經(jīng)過(guò)年齡調整之后的動(dòng)脈瘤患者一級親屬中動(dòng)脈瘤的發(fā)病率是9%，和普通人群相比這個(gè)數字顯著(zhù)增高。在這些家族當中，只有一少部分存在可辨認的遺傳綜合癥。和散發(fā)動(dòng)脈瘤相比，家族性動(dòng)脈瘤更傾向于在直徑較小和年輕時(shí)候破裂，此外家族動(dòng)脈瘤通常會(huì )在同一個(gè)年齡段破裂，還傾向于在同一個(gè)位置生長(cháng)，暗示特定解剖位置的脆弱性有遺傳的可能性。

 

2.2其它因素

 

       由于動(dòng)脈瘤破裂是SAH的主要原因，所以罹患SAH的危險因素同樣也是顱內動(dòng)脈瘤的危險因素。這些因素包括高血壓、吸煙和飲酒、高膽固醇血癥，另外規律的體育鍛煉似乎能降低動(dòng)脈瘤形成的危險。動(dòng)脈瘤形成已知和可能的危險因素如下：①吸煙吸煙的重要性可以通過(guò)一個(gè)病例對照研究分析來(lái)說(shuō)明：此研究對象是SAH患者，包括45例男性和70例女性，年齡分布為35～64歲；和對照人群相比，吸煙人群SAH危險顯著(zhù)增高；男性和女性人群相對的危險分別是3.0倍和4.7倍，隨著(zhù)吸煙數量的增加，危險也在增加。

 

       和非高血壓以及非吸煙人群相比，有高血壓的吸煙者的SAH危險增加了15倍；其它研究也顯示了這種高血壓和吸煙的疊加作用。②高血壓高血壓和動(dòng)脈瘤形成、破裂的關(guān)聯(lián)是具有爭議的，盡管平衡后的證據提示高血壓是罹患動(dòng)脈瘤的危險因素。③雌激素缺乏絕經(jīng)后雌激素缺乏導致了組織中膠原成分的減少，膠原的消耗可能有助于絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈瘤的發(fā)展，類(lèi)似于結締組織病患者的處境。最新的病例對照研究發(fā)現，無(wú)吸煙史或高血壓病史的絕經(jīng)前婦女和年齡調整過(guò)的絕經(jīng)后婦女相比，罹患SAH的危險降低（比值=0.24）；給予雌激素替代治療的絕經(jīng)后婦女與降低的SAH危險相關(guān)（比值=0.47）。

 

3.動(dòng)脈瘤的形成機制

 

       囊性動(dòng)脈瘤是顱內動(dòng)脈管壁菲薄的突出而形成，由纖薄的或缺乏血管中膜的、以及嚴重碎片化或缺失的內彈力膜所組成。梭形動(dòng)脈瘤是指受累血管全層的增大或擴張，部分原因是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致。霉菌性動(dòng)脈瘤常常是感染性心內膜炎后感染的栓子所導致。囊性動(dòng)脈瘤的形成是多因素共同作用的結果。過(guò)度的血流動(dòng)力學(xué)應激使得內彈力膜斷裂。當血液湍流和血管壁的共振頻率相一致時(shí)，則會(huì )導致結構裂紋（fatigue）。異常旁路或其它高流量狀態(tài)能導致病人出現高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的血流，后者傾向于加速血管壁的變性改變和動(dòng)脈瘤的形成。

 

       高血壓、吸煙和結締組織病可能起到一個(gè)助推而不是決定性的作用。有部分證據支持炎癥在顱內動(dòng)脈瘤的發(fā)病和進(jìn)展中產(chǎn)生著(zhù)不可或缺的作用。來(lái)自一組66例顱內動(dòng)脈瘤（42例破裂，24例未破裂）瘤壁的病理切片分析，總共確定了4種類(lèi)型的瘤壁，這些類(lèi)型可能反映了從變性到破裂的連續過(guò)程：A型：內皮化瘤壁，有線(xiàn)性組織的平滑肌細胞，17例中有7例破裂（41%）；B型：增厚的瘤壁，具有無(wú)序排列的平滑肌細胞；20例中11例破裂；C型：細胞過(guò)少的瘤壁，不是內膜增生，就是存在腔內血栓，14例中9例破裂；D型：菲薄的、有血栓排列的、細胞過(guò)少的瘤壁，15例，全部破裂。彈力膜缺乏是破裂和未破裂動(dòng)脈瘤的共同特點(diǎn)。和未破裂動(dòng)脈瘤相比，破裂動(dòng)脈瘤的瘤壁很有可能完全缺乏內皮層，且有炎性的證據，同時(shí)存在T細胞和巨噬細胞的浸潤。

 

4.臨床表現

 

       大部分顱內動(dòng)脈瘤是無(wú)癥狀的，除非它們破裂。有些未破裂動(dòng)脈瘤也可以有癥狀。這些癥狀包括頭痛（程度上可以是嚴重的以及和SAH頭痛相當的）、視敏度喪失、顱神經(jīng)麻痹（尤其是第3對顱神經(jīng)）、錐體束功能障礙和面痛。這些癥狀通常被認為是由于動(dòng)脈瘤的占位效應所導致。通常情況下治愈動(dòng)脈瘤可使這些癥狀緩解。

 

5.診斷

 

       大部分顱內動(dòng)脈瘤因為SAH而被發(fā)現或偶然發(fā)現、或篩查時(shí)被發(fā)現。MRA和CTA能檢測出≥5mm的動(dòng)脈瘤。小的動(dòng)脈瘤（5～2mm）難以檢出，或可能在和DSA對比后的回顧性分析中被發(fā)現。2011年的meta分析發(fā)現，與單探測器的CTA相比，多探測器的CTA發(fā)現動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性均大幅增加（均超過(guò)97%），而且小的動(dòng)脈瘤（直徑≤4mm）的檢出也有明顯改善。另一項研究在檢查了246例病人中的307例動(dòng)脈瘤后發(fā)現，采用3.0T核磁共振的3D飛行時(shí)間（TOF3D）體積掃描法，檢出動(dòng)脈瘤的特異性和敏感性分別能夠達到97%和99%，而不論動(dòng)脈瘤直徑的大小。血管造影為有創(chuàng )性檢查，具有較高的并發(fā)癥，應當僅被用于臨床上高度懷疑動(dòng)脈瘤存在時(shí)（即使無(wú)創(chuàng )檢查為陰性）。非常小的動(dòng)脈瘤（小于MRA和CTA實(shí)際檢出的動(dòng)脈瘤的最小直徑）偶爾會(huì )表現為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

 

6.動(dòng)脈瘤破裂的危險因素

 

       兩組大的前瞻性研究報道了未破裂動(dòng)脈瘤的自然史。未破裂動(dòng)脈瘤的國際研究（ISUIA）小組評估了1692例病人中的2686例未破裂動(dòng)脈瘤，未破裂動(dòng)脈瘤研究日本小組（UCAS）評估隨訪(fǎng)了5720例病人中的6697個(gè)動(dòng)脈瘤的自然史后均發(fā)現動(dòng)脈瘤的大小、位置和破裂的危險性密切相關(guān)。

 

6.1大小

 

       ISUIA和UCAS肯定了以往的研究結果：動(dòng)脈瘤破裂率在小的動(dòng)脈瘤中較低。兩組所認同的動(dòng)脈瘤大小的分界點(diǎn)是7mm；超過(guò)7mm后，隨著(zhù)直徑的增加，破裂的可能性也相應增加。例如在ISUIA小組中，直徑為7～12mm的前循環(huán)動(dòng)脈瘤5年的破裂率為2.6%；而大小為13～24mm的動(dòng)脈瘤，5年破裂率則為14.5%，而那些＞25mm的動(dòng)脈瘤，則5年的破裂率為40%。動(dòng)脈瘤生長(cháng)更有可能發(fā)生在大的動(dòng)脈瘤中。在165例病人的191個(gè)動(dòng)脈瘤中，隨訪(fǎng)47個(gè)月，不同大小的動(dòng)脈瘤如＜8mm、8～12mm、＞13mm，各自增大的頻率分別為7%、25%、83%。

 

6.2生長(cháng)和破裂的假設

 

       對于未破裂的、＜7mm的動(dòng)脈瘤具有更低的破裂危險的這個(gè)論據，很多研究者持擔憂(yōu)態(tài)度。因為很大一部分SAH的病人中破裂的動(dòng)脈瘤直徑均＜10mm，且一大半的動(dòng)脈瘤直徑都＜7mm。依據現有的臨床和自然史以及病理生理學(xué)證據，特提出下述的動(dòng)脈瘤生長(cháng)和破裂的假設作為這個(gè)明顯偏差的解釋?zhuān)猴B內動(dòng)脈瘤是獲得性疾病，而非先天性的疾病。大部分動(dòng)脈瘤經(jīng)過(guò)數小時(shí)、數天、數周的發(fā)育，達到一個(gè)動(dòng)脈瘤壁所能承受的彈性變的尺寸。此刻，動(dòng)脈瘤要么破裂、要么穩定和硬化。那些沒(méi)有破裂的動(dòng)脈瘤可能因為有過(guò)度的膠原形成導致了補償性的硬化從而獲得了顯著(zhù)的抗張強度。因而破裂的可能性減低了，除非動(dòng)脈瘤在初始穩定時(shí)的尺寸相當大?！? cm的動(dòng)脈瘤在初始穩定之后相當容易經(jīng)歷進(jìn)一步的生長(cháng)和破裂，因為隨著(zhù)直徑的擴大，瘤壁應激也在增加了（Laplace’s law）。

 

6.3位置

 

       ISUIA和UCAS以及其它研究都發(fā)現，動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險因其位置不同而不同。ISUIA的研究認為，不同位置的破裂率不同：海綿竇段動(dòng)脈瘤具有最低的破裂率；涉及前交通、大腦前或頸內動(dòng)脈的前循環(huán)動(dòng)脈瘤具有中等的破裂危險；涉及椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈的后循環(huán)動(dòng)脈瘤具有最高的破裂危險。來(lái)自于UCAS的數據認為，前交通和后交通的動(dòng)脈瘤，和大腦中的動(dòng)脈瘤相比，更容易破裂。以大腦中動(dòng)脈瘤作為參照，則后交通和前交通的動(dòng)脈瘤的危害比分別為1.9和2.0。

 

6.4既往出血史

 

       有動(dòng)脈瘤性SAH病史的和那些既往無(wú)類(lèi)似病史的動(dòng)脈瘤患者相比，動(dòng)脈瘤破裂的危險要高很多。ISUIA的研究認為，＜7mm的動(dòng)脈瘤患者，既往有動(dòng)脈瘤性SAH和既往無(wú)SAH的年破裂率分別為0.5%和0.1%。

 

6.5家族史

 

       家族型動(dòng)脈瘤和散發(fā)的動(dòng)脈瘤相比，傾向于在很小直徑以及較小年齡時(shí)破裂。在一項研究中，家族型動(dòng)脈瘤的年破裂率是1.2%，和ISUIA同樣大小和位置的動(dòng)脈瘤相比，破裂率高出17倍。

 

6.6其它

 

       UCAS的結果認為，動(dòng)脈瘤子瘤的出現預示著(zhù)有較高的破裂率（HR=1.6），血栓或鈣化的出現并沒(méi)有影響破裂風(fēng)險。有研究認為，多發(fā)動(dòng)脈瘤和單發(fā)動(dòng)脈瘤相比，更傾向于生長(cháng)。高端影像技術(shù)的研究帶來(lái)了一個(gè)希望，即新技術(shù)能夠識別高風(fēng)險動(dòng)脈瘤的其它特點(diǎn)，例如動(dòng)脈瘤壁內的炎癥。病例對照研究比較了破裂和未破裂動(dòng)脈瘤患者的數據后發(fā)現，吸煙和偏頭痛增加了破裂的風(fēng)險，而高膽固醇血癥卻具有保護作用。

 

7.未破裂動(dòng)脈瘤的治療

 

       未破裂顱內動(dòng)脈瘤的治療是有爭議的。尚沒(méi)有隨機試驗提供的推薦，關(guān)于治療的決定需要依據動(dòng)脈瘤的自然史、干預的危險性和病人的傾向性而作綜合分析。

 

7.1干預的危險性

 

       現有觀(guān)察研究中系統回顧和meta分析的總數是60個(gè)，包括9845例病人和10845個(gè)動(dòng)脈瘤。手術(shù)夾閉的總死亡率是1.7%，不良預后發(fā)生率為6.7%。對比了外科手術(shù)夾閉和血管內治療的觀(guān)察性研究認為，通常情況下，血管內修復具有很低的不良預后發(fā)生率。在ISUIA中，外科治療和血管內治療1年后的不良預后率分別為12.6%和9.8%。在另一個(gè)隊列研究中，血管內治療和外科手術(shù)夾閉相比具有更低的死亡率（0.6%相對于1.6%）和卒中發(fā)生率（4.3%對比于9.0%）。不良預后的危險因素包括老年、大的和后循環(huán)的動(dòng)脈瘤，這些因素主要見(jiàn)于外科夾閉組而不是血管內治療組。年齡是決定動(dòng)脈瘤治療一個(gè)關(guān)鍵因素。死亡率和致殘率會(huì )隨著(zhù)年齡的增加而增長(cháng)。例如開(kāi)放手術(shù)的臨界年齡是50歲，血管內治療則是70歲。然而年齡對于未破裂動(dòng)脈瘤的自然史影響不大。

 

7.2干預的益處

 

       研究者發(fā)現，特定的群體可能會(huì )從干預中獲得最大的好處。例如＜50歲的、后循環(huán)的、直徑在7～24mm的動(dòng)脈瘤會(huì )從開(kāi)放手術(shù)中獲得更大的益處。

 

7.3特殊情況

 

       最新研究發(fā)現，顱內動(dòng)脈瘤似乎更常和癥狀性的頸動(dòng)脈疾病相伴隨，這可能是因為它們具有共同的危險因素。癥狀性頸內動(dòng)脈狹窄遠端的動(dòng)脈瘤可能會(huì )因為頸動(dòng)脈內膜剝脫術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)改變而破裂。在另一方面，外科夾閉狹窄的頸內動(dòng)脈遠端的動(dòng)脈瘤也可能會(huì )增加缺血性卒中的危險。不幸的是，關(guān)于此種處境的證據有限，到底需要預先處理哪一種異常仍然未知。然而，此種狀況下施行頸動(dòng)脈內膜剝脫必須格外警惕，尤其是同側的、未破裂的、直徑≥7mm的、或具有來(lái)自其它動(dòng)脈瘤性SAH病史的患者。

 

8.建議

 

       對于未破裂動(dòng)脈瘤的推薦如下：不推薦對小的、偶然發(fā)現的頸內動(dòng)脈系統動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療。大的癥狀性的動(dòng)脈瘤，治療應當依據病人的年齡、癥狀的嚴重性和進(jìn)展性以及供選的治療方案而進(jìn)行個(gè)體化的選擇。對于年長(cháng)、高危險的患者治療能延長(cháng)多長(cháng)壽命應該納入考慮范圍。無(wú)癥狀老年患者的動(dòng)脈瘤適合觀(guān)察隨訪(fǎng)。有癥狀的、硬膜內的、所有大小的動(dòng)脈瘤都應考慮限期進(jìn)行治療。對治療過(guò)的動(dòng)脈瘤性SAH病人中發(fā)現的共存的、或殘留的任何大小的動(dòng)脈瘤應進(jìn)行積極治療?；讋?dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤具有相對較高的破裂危險。直徑≥7～10mm的、無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤也應進(jìn)行治療。對既往無(wú)SAH的、偶發(fā)的、小的（＜7mm）動(dòng)脈瘤具有明顯較低出血風(fēng)險的患者要隨訪(fǎng)觀(guān)察。然而此類(lèi)群體中年輕的患者（＜50歲）應當盡早接受特定的治療。

 

       外科手術(shù)夾閉是動(dòng)脈瘤治療最常用的方法。在大量病例積累的臨床治療中心，血管內治療和外科夾閉術(shù)相比，似乎具有更低的死亡率和致殘率，且在未破裂動(dòng)脈瘤的治療中正在起到越來(lái)越多的作用。對于未破裂的、未治療的顱內動(dòng)脈瘤患者，我們建議采用CTA或MRA每年檢查一次共2～3年。如果動(dòng)脈瘤在臨床和影像上均穩定，則每2～5年復查一次。新發(fā)的小動(dòng)脈瘤在6個(gè)月時(shí)復查影像，如果沒(méi)有變化，則延長(cháng)隨訪(fǎng)間隔。病人應當避免吸煙、飲酒過(guò)量、服用刺激性的藥物和違禁藥物、過(guò)勞和瓦氏動(dòng)作（Valsalva maneuvers：即堵住口鼻，用力呼氣）。已經(jīng)治療過(guò)的動(dòng)脈瘤病人有再次形成動(dòng)脈瘤的危險，依需監視隨訪(fǎng)。

 

 

       （本文轉載國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,）