死胎是指妊娠大于23+6周、無(wú)生命跡象的胎兒，其發(fā)生率各國報道不一；來(lái)自英國母兒咨詢(xún)中心（Centre for Maternal and Child Enquiries，CMCE）的調查顯示23%～50%的死胎原因未明，已知的與死胎相關(guān)的因素包括產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)出血（13%）、胎兒生長(cháng)受限（10%）、特殊的胎盤(pán)狀態(tài)（9%）、子癇前期（4.7%）等，而以上因素均與胎盤(pán)形成不良相關(guān)［1-2］。其他因素還包括臍帶因素，如臍帶過(guò)細、扭轉等；胎兒因素，如胎兒發(fā)育異常等，這些因素可獨立亦可協(xié)同發(fā)揮作用［3］。隨著(zhù)彩色多普勒超聲技術(shù)及產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，死胎的發(fā)生率有下降趨勢，但死胎在圍產(chǎn)兒死亡病例中仍占50%～60%［4-5］。因此，預測死胎的發(fā)生對降低圍產(chǎn)兒死亡，提高圍產(chǎn)醫學(xué)質(zhì)量有重要意義。
       
彩色多普勒超聲是臨床上無(wú)創(chuàng )性診斷胎兒宮內缺氧，預測胎兒死亡的主要檢查方法。目前，彩色多普勒超聲通過(guò)測量子宮動(dòng)脈血流、胎兒血流動(dòng)力學(xué)指數如臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、靜脈導管、腎動(dòng)脈、腹內臍靜脈等來(lái)反映胎兒各個(gè)器官的異常［6］；有學(xué)者也使用上述指標聯(lián)合預測胎兒預后，如腦-胎盤(pán)血流比率等［7-8］。筆者根據上述指標，對彩色多普勒超聲在預測死胎中的作用做一簡(jiǎn)述。

01孕婦子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)監測

正常育齡期婦女的子宮動(dòng)脈在非妊娠期及妊娠早期表現為高阻力低舒張期血流狀態(tài)，脈沖多普勒顯示收縮期為單峰頻譜，舒張期表現為雙峰頻譜。在妊娠14～16周后，因胎兒生長(cháng)發(fā)育的需要，子宮動(dòng)脈“血管重鑄"，高阻力的血流逐漸變成低阻力并有非常豐富的舒張期血流，收縮期峰值血流速度/舒張期最小血流速度（S/D）、子宮動(dòng)脈阻力指數（RI）及搏動(dòng)指數（PI）值均隨之降低［9-10］。
    
子宮動(dòng)脈RI、PI是反應子宮動(dòng)脈阻力的敏感指標，在整個(gè)妊娠過(guò)程中，子宮胎盤(pán)床血流量增加與孕周及胎兒體重的增長(cháng)正相關(guān)，到妊娠晚期，子宮內膜血流量較妊娠早期增加10～20倍，以保證胎兒對氧及營(yíng)養物質(zhì)的攝取及代謝平衡。正常妊娠晚期，子宮動(dòng)脈阻力降低，RI、PI均下降［11］。當胎盤(pán)狀態(tài)異常時(shí)（如胎盤(pán)淺著(zhù)床等），子宮“血管重鑄"障礙，進(jìn)而導致子宮動(dòng)脈阻力增高、胎盤(pán)供血不足，組織受損發(fā)生缺血缺氧性改變，引發(fā)妊娠期高血壓疾病、繼發(fā)性胎兒生長(cháng)受限、胎兒窘迫、死胎等一系列病理變化［12］。Iacovella等［13］通過(guò)篩查9859例單胎早期妊娠子宮動(dòng)脈RI值，并界定當RI值高于正常妊娠婦女的90%時(shí)為子宮動(dòng)脈RI高阻；研究結果顯示，死胎與早期妊娠子宮動(dòng)脈RI值之間存在相關(guān)性，妊娠大于34周后較高的子宮動(dòng)脈RI值是導致遲發(fā)性死胎的風(fēng)險因素，但與早發(fā)性死胎無(wú)關(guān)。Poon等［14］監測了65 819例單胎妊娠孕20～24周子宮動(dòng)脈PI，306例（0.46%）死產(chǎn)中159例（52.0%）是子癇前期（PE）、胎盤(pán)早剝或者小于胎齡兒（SGA）。在死胎病例中，子宮動(dòng)脈PI MoM值顯著(zhù)高于活產(chǎn)，并且與出生體重呈負相關(guān)。小于妊娠32周分娩的患者中有80.6%死胎合并子癇前期、胎盤(pán)早剝、SGA中子宮動(dòng)脈PI MoM值超過(guò)90百分位數，妊娠33～36周分娩的有41.9%，≥37周的有31.4%。而小于32周、33～36周、大于37周分娩的死胎中未合并PE、胎盤(pán)早剝、SGA的相關(guān)百分比分別為15.8%，25%和12.4%。這一研究提示，孕中期子宮動(dòng)脈PI對識別早期與子癇前期、胎盤(pán)早剝、SGA相關(guān)的死胎有意義，而不包括沒(méi)合并子癇前期、胎盤(pán)早剝、SGA的死胎。Khalil等［15］的研究則提示，晚期妊娠子宮動(dòng)脈多普勒在預測死胎和圍產(chǎn)期死亡上沒(méi)有明顯優(yōu)勢。綜上所述，早期妊娠子宮動(dòng)脈RI值與死胎存在相關(guān)性，目前合理的解釋為由于子宮動(dòng)脈RI值增高導致胎盤(pán)血流灌注不足，組織缺血缺氧，進(jìn)而導致胎兒缺血缺氧、胎兒生長(cháng)受限及死胎的發(fā)生；且妊娠中期子宮動(dòng)脈PI對識別早期與子癇前期、胎盤(pán)早剝、SGA相關(guān)的死胎有意義。

02胎兒血流動(dòng)力學(xué)監測

胎兒動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指數包括S/D值、RI和PI，這些指數反映所供血管的末梢循環(huán)阻抗及血流灌注量。

2.1    胎兒臍動(dòng)脈    臍帶是母-胎物質(zhì)交換的重要通道，臍靜脈將氧氣和營(yíng)養物質(zhì)通過(guò)胎盤(pán)組織運送給胎兒，并將胎兒代謝廢物通過(guò)臍動(dòng)脈轉運至胎盤(pán)排出，故臍動(dòng)脈直接反映胎兒-胎盤(pán)循環(huán)，其異常改變反映了胎兒代謝物質(zhì)的堆積。而胎兒代謝物質(zhì)堆積可引起宮內缺氧及酸中毒，進(jìn)而導致胎兒發(fā)育生長(cháng)受限甚至死胎的發(fā)生。臨床上最常用的是S/D值，目前尚未有統一的參考標準值。Thuring等［16］的研究顯示，正常妊娠狀態(tài)下，孕22周前臍動(dòng)脈血流波形變化不大，28～32 周臍動(dòng)脈各血流參數達峰值，而后下降，妊娠30周S/D值＜3.0為正常，孕40周時(shí)下降至2.2。有研究發(fā)現，當胎兒缺血缺氧時(shí)，胎兒-胎盤(pán)循環(huán)障礙，血流阻力增高，臍動(dòng)脈的各項血流參數增高［17］；若缺血缺氧進(jìn)一步加重，則會(huì )出現舒張末期血流缺失，或者反向血流，上述情況多預示不良的妊娠結局［18］。目前認為，對于高危妊娠而言，臍動(dòng)脈多普勒超聲監測可降低圍產(chǎn)兒死亡率。但是母體的呼吸、心率、體溫，胎兒呼吸、心率、胎動(dòng)等均可影響臍動(dòng)脈血流參數的測量，故其對胎兒宮內缺氧的評估存在不穩定性。但對于低危、正常發(fā)育的胎兒，不能降低圍產(chǎn)兒死亡率。因此，不推薦正常妊娠孕婦常規行臍動(dòng)脈血流監測［19］。

2.2    胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）    胎兒大腦對缺氧最為敏感，而大腦中動(dòng)脈是大腦半球血液供應最豐富的血管，胎兒窘迫時(shí)周?chē)苁湛s，阻力增加，腦血管代償性擴張，阻力降低，血流量增加，以保證大腦血液供應，稱(chēng)“腦保護效應”［20-21］。有報道顯示，輕度缺氧胎兒臍動(dòng)脈的阻力指標尚在正常范圍時(shí)，MCA的阻抗指標即明顯降低，因此，MCA對預測胎兒宮內缺氧有重要的臨床價(jià)值［22］。但也有研究提示，子宮動(dòng)脈PI值下降對預測妊娠28～32周的不良妊娠結局有臨床價(jià)值，但孕34周后PI值降低則無(wú)臨床意義［23］。Hirshberg等［24］的研究顯示，若胎兒缺氧進(jìn)一步加重，大腦中動(dòng)脈血流指數下降達到最低點(diǎn)后反而升高，乃至出現大腦中動(dòng)脈舒張期缺失，甚至呈雙相改變。故筆者不主張單獨使用MCA指標判斷胎兒有無(wú)窘迫，且僅根據MCA血流指標的高低來(lái)評估胎兒宮內缺氧的嚴重程度也不科學(xué)，建議聯(lián)合其他血流指標共同評估。

2.3    胎兒靜脈導管及胎兒腹內臍靜脈    靜脈導管起源于臍-門(mén)靜脈竇，是連接腹腔內臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，終止于下腔靜脈入右心房處，直接反映胎兒右心房的壓力，在保證胎兒腦組織和心肌供血供氧方面發(fā)揮重要作用；故靜脈導管血流參數多反映胎兒右心功能。

有學(xué)者提出，靜脈導管血流頻譜是反映胎兒宮內狀況良好及預測胎兒出生后存活率的重要指標［25］。Carvalho等［26］的研究發(fā)現，靜脈導管分流率增加反映了胎兒宮內氧供狀態(tài)較差，當胎兒靜脈導管多普勒收縮期血流信號消失或者出現反向的血流信號，則1周內發(fā)生死胎的風(fēng)險明顯增加，預測1周后胎死宮內的特異度可達80%，而敏感度可高達100%。Lausman等［27］學(xué)者的研究也指出，當出現胎兒靜脈導管多普勒收縮期峰值下降、消失或反流時(shí)多提示胎兒右心功能顯著(zhù)惡化，缺氧處于失代償狀態(tài)，若不及時(shí)干預，則不良妊娠結局發(fā)生率明顯增高。但由于靜脈多普勒血流參數受外界因素的影響（如孕婦體位改變等），至今沒(méi)有臨床認可的標準值，且由于其對胎兒輕度缺氧的早期狀態(tài)敏感度不高，故在早期預測死胎的臨床意義不大。
    
腹內臍靜脈是給胎兒輸送氧氣和營(yíng)養物質(zhì)的主要通道。Morales-Roselló等［28］研究發(fā)現，當胎兒宮內缺氧致心功能不全發(fā)生右心衰竭時(shí)，胎兒腹內臍靜脈出現搏動(dòng)征象，多預示著(zhù)胎兒缺血缺氧已導致不可逆的損傷；但其預測死胎的弊端亦如靜脈導管，不能預測早期缺氧及其危害。
    
此外，也有學(xué)者提出聯(lián)合多血流動(dòng)力學(xué)指標評估及預測胎兒預后，如使用腦-胎盤(pán)比率（CPR）即大腦中動(dòng)脈PI/臍動(dòng)脈PI［7］。Bakalis等［29］檢測了30 780例妊娠30～34周孕婦的CPR，結果提示：CPR與不良妊娠結局的關(guān)系密切，其預測不良妊娠結局的發(fā)生率為5%～11%，如果對妊娠高危人群進(jìn)行測量，其發(fā)生率可達20%～50%。Khalil等［15］的研究結果進(jìn)一步提出，當子宮動(dòng)脈PI＞1.5 MoM 值、CPR＜0.7 MoM 值時(shí)通常會(huì )發(fā)生短期內死胎或者新生兒預后不良；Khalil等學(xué)者認為CPR 降低提示胎盤(pán)血流灌注不足及血管內皮等組織的損傷，故可作為一種獨立預測死胎的指標。但是，也有學(xué)者認為CPR對預測妊娠34周前的胎兒不良妊娠結局有意義，但不能預測足月妊娠的不良結局［23］。
     

綜上所述，彩色多普勒超聲在評估宮內胎兒狀況，預測死胎上沒(méi)有單一的血流動(dòng)力學(xué)指標能夠客觀(guān)、真實(shí)的反映胎兒宮內狀況，將孕婦的子宮動(dòng)脈血流、胎兒動(dòng)脈和靜脈血流頻譜聯(lián)合并進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析有意義。妊娠早期子宮動(dòng)脈RI增高與胎盤(pán)發(fā)育不良相關(guān)，可導致胎兒窘迫、胎兒生長(cháng)受限及死胎的發(fā)生；妊娠中期子宮動(dòng)脈PI增高對識別早期與子癇前期、胎盤(pán)早剝、SGA相關(guān)的死胎有意義。當發(fā)生胎兒宮內缺氧時(shí)，臍動(dòng)脈指數升高，大腦中動(dòng)脈指數降低；若缺氧狀態(tài)進(jìn)一步加重則會(huì )出現動(dòng)脈系統及靜脈導管舒張末期血流缺失，甚至出現反向血流、臍靜脈血流搏動(dòng)，此時(shí)胎兒處于嚴重的缺血缺氧和酸中毒狀態(tài)，多預示著(zhù)胎兒嚴重缺氧及可能導致的不可逆轉的腦損傷，此時(shí)臨床應立即干預，以避免死胎的發(fā)生。